彭水苗族土家族自治县 医疗保障局

关于做好 2023年 巩固拓展 医疗保障 脱贫攻坚

成果同乡村振兴有效衔接 工作 的通知

各乡镇金百利官网平台、街道办事处：

为进一步贯彻落实党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署 ， 根据《重庆市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》 ， 现就 共同做好我县 2023年 巩固拓展 医疗保障 脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接 工作通知如下 :

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导 ， 坚持以人民为中心，优化调整医保 帮扶 政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化综合保障功能。坚持问题导向、目标导向，围绕解决城乡居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能 的 同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止过度保障。健全多层次医疗保障体系 ， 完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

全县 城乡居民基本医疗保险参保完成率达到 95%以上，实现 八 类人群（特困人员、低保对象、低保边缘户、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫人口）基本医保应保尽保 、动态清零 ， 坚决 守住不发生 规模性 因病返贫致贫底线。

三、工作任务

（一）着力抓好居民医保参保

按照《彭水 苗族土家族 自治县金百利官网平台办公室关于做好 2023年度城乡居民基本医疗保险参保征缴工作的通知》（彭水府办发〔2022〕160号）要求，全面做好2023年度城乡居民基本医疗保险参保。

1、 优化 调整 资助参保政策。 对 7类低收入人口和稳定脱贫人口参加城乡居民医保给予资助。参加城乡居民医保一档的，对特困人员，按照一档个人缴费标准的100%给予全额资助 ； 对低保对象，按照一档个人缴费标准的 90%给予定额资助 ； 对低保边缘户、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，按照一档个人缴费标准的 70%给予定额资助。上述7类人员自愿参加城乡居民医保二档的，统一按照参加城乡居民医保一档个人缴费标准的100%给予资助。超过资助标准的个人应交纳参保费用由参保对象自行负担。上述人员享受资助参保的标准，按参保缴费时就高身份确定，享受资助参保后人员身份发生变化的，不再进行差额资助。稳定脱贫人口参加2023年居民医保，按 每人 50元标准给予定额资助。低收入人口参保资助资金由医疗救助资金解决，稳定脱贫人口参保资助资金由统筹衔接资金解决。

2、确保低收入人口应保尽保。 落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作，重点做好脱贫人口和监测对象参保动员工作。 建立月调度机制 ， 对脱贫人口及监测对象基本医保参保情况实行月调度月通报 ， 乡镇街道要 落实专人负责，每月分析研判，合理推动脱贫人口及监测对象基本医保动态参保率达 100% ， 健全 8类特殊人群医保 参保 规范 台账 。 对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工医保。特困人员、低保对象、低保边缘户、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户 和稳定脱贫人口应当 在集中参保期内完成参保，上述人员参加城乡居民医疗保险，不设待遇享受等待期。

3、做好“渝快保”资助参保。 从 2023年至巩固拓展脱贫攻坚成果过渡期结束，通过定额资助参保的形式，引导脱贫人口和监测对象购买“渝快保”。2023年补贴标准为：脱贫人口购买“渝快保”普惠款和升级款均按照50元/人标准给予定额补助；监测对象购买升级款的按照150元/人标准给予定额补助，购买普惠款的按照69元/人标准给予全额资助。

（二）巩固完善居民医保待遇水平

全面落实城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助三重保障政策。 坚持 “以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障效能，科学合理确定基本医保保障水平。

1、 增强基本医疗保险保障功能。 进一步健全完善统一规范的城乡居民基本医保制度。巩固居民医保住院待遇水平，确保县域政策范围内住院费用支付比例二级医院达到 70%，一级医院达到80%。 稳定执行居民医保普通门诊统筹待遇， 补齐门诊保障短板， 2023年度居民医保支付限额一档参保人300元，二档参保人500元。 完善居民医保门诊特殊疾病待遇，稳步扩大病种范围，稳步推进居民医保和职工医保门诊特殊疾病病种统一。规范城乡居民医保慢特病保障，优化 “两病”(高血压、糖尿病）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障全覆盖。

2、提高大病保险保障能力。 巩固大病保险保障水平，从 2023年1月1日起，将大病保险起付线调整为16901元/人·年。继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜政策。上述对象参加城乡居民医保，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线 ， 政策范围内支付比例稳定在 60%左右 。

3、夯实医疗救助托底保障。 研究制定《关于 健全重特大疾病医疗保险和救助制度 的实施意见 》 ， 严格执行市级医疗救助政策，确保年度救助限额内，特困人员、低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人自付医疗费用救助比例不低于 70%，其他低收入人口不低于60%。统筹加大门诊慢特病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额。对经三重制度保障后个人费用负担仍较重的困难群众，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层分类帮扶，合力防范因病返贫致贫风险。

（三）加强动态监测和精准帮扶

1、健全防范因病返贫致贫长效机制。 建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。建立依申请救助机制 ,将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口 、 因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者 （以下简称 “因病致贫重病患者”） 纳入医疗救助范围。对其经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付费用酌情予以救助，防止因病返贫致贫。

2、强化医疗费用预警监测。 做好居民医疗费用统计 ， 强化 因病返贫致贫风险监测，将基本医保、大病保险和医疗救助等报销后，自付费用达到乡村振兴部门确定的监测标准 2倍及 以上人员，及时推送给乡村振兴部门 和乡镇街道开展 信息核查，全面、精准将符合条件的对象纳入防止返贫监测范围，并将相关信息反馈给医保 、卫生健康 等部门，精准落实帮扶政策。对标注风险消除的监测对象，在标注风险消除后 12个月内继续落实医保帮扶政策，纳入有关数据统计和调度，确保稳定消除返贫致贫风险。

3、进一步优化完善帮扶措施 。 认真落实《重庆市坚决防止规模性返贫的具体措施》， 脱贫人口和监测对象因突发重大疾病、意外 灾害 等原因影响基本生活，现有帮扶政策无法有效解决的，采取 “ 一事一议”的方式，通过社会救助、社会捐赠、医疗互助等方式开展特殊救助 ， 守住不发生因病返贫致贫底线。完善 “ 一事一议”救助政策，细化“ 一事一议”政策标准和补助流程，加强对“ 一事一议”救助工作的监督管理，完善审批程序。

（四）推进医疗保障和医疗服务协同发展

1、补齐农村医疗卫生服务供给短板 。 重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉。继续落实参保人员基本医保、大病保险、医疗救助 “一站式”服务。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设 ， 探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核。

2、综合施策降低看病就医成本。 推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家和市级组织的药品、医用耗材集中采购落地。认真执行医保药品动态调整目录，建立医保医用耗材准入制度。要创新完善医保协议管理 ， 持续推进医保支付方式改革。按协议约定向医疗机构预付部分医保资金 ， 缓解其资金运行压力。要规范诊疗，加强行业管理 ， 优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，促进合理就医、合理检查、合理用药，降低就医成本，减轻患者个人负担。

3、引导实施合理诊疗促进有序就医。 继续保持基金监管高压态势，充分利用医保智能监管系统，认真落实医保投诉举报奖励 ， 切实履行基金监管主体责任 ， 在日常巡查、交叉检查、市级抽查、购买第三方核查等检查工作中，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为和医保基金使用行为，引导居民有序合理就医。进一步优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度 ， 推动建立跨区域医保管理协作协查机制。

四 、组织实施

（一） 加强组织领导。 为统筹推进 2023年巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，县医保局成立五个片区工作指导组，常态化深入乡镇街道加强工作指导和协调， 研究解决 医疗保障 政策衔接过渡中的 具体 问题。

（二） 加强部门协作。 医保部门负责统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的机制建设，抓好医疗保障政策落实。 请 民政部门 协同 做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭、因病致贫重病患者的身份认定和信息共享。 请 乡村振兴部门 协同 做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口 、 突发严重困难人口的身份认定和信息共享。 请 财政部门 协同 做好资金投入保障 工作 。 请 税务部门协同做好居民 医保 参保征收工作。

（三） 加强运行监测。 加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，做好与低收入人口数据库的信息比对和信息共享 ,健全低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策落实。加强政策解读，做好宣传引导，营造良好舆论氛围。

（四）严格考核评比。 乡镇街道 居民医保参保完成率和八类人群参保动态清零完成情况， 纳入 年度 民生事业争先创优赛马比拼的考核内容，实行季度评比。

彭水苗族土家族自治县医疗保障局

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